вернуться в архив

Уважаемые подписчицы!

Предлагаю Вашему вниманию очередной выпуск рассылки

Тема выпуска:

«Вторичный остеопороз у больных гормонозависимой бронхиальной астмой».

Остеопороз относится к группе заболеваний, которые оказывают большое влияние на качество жизни пациентов. Особенно, если он сочетается с другой тяжёлой патологией.

В развитии остеопороза при бронхиальной астме наиболее важную роль играют ятрогенные факторы, прежде всего применение глюкокортикоидов. Значительно меньшее воздействие, по данным литературы, оказывают эуфиллины.

Другую большую группу можно назвать жизненными факторами. Они включают:

1. уменьшение в рационе продуктов, содержащих кальций (вследствие привычки, низкого уровня жизни, аллергии);

2. курение;

3. снижение физической активности, связанной с респираторными синдромами, частыми госпитализациями.

Несомненное воздействие на костные клетки оказывает гипоксия. Всё большее значение в настоящее время уделяется хроническому воспалительному процессу, поскольку выделяющиеся при нём медиаторы одновременно являются факторами, участвующими в костной резорбции. Наконец, важную роль играют генетические факторы, исследованию которых уделяется всё большее внимание учёных.

Несмотря на многообразие факторов, приводящих к развитию остеопороза при бронхиальной астме, наиболее важным в настоящее время считается воздействие глюкокортикоидов. Эти препараты остаются самыми эффективными в терапии бронхиальной астмы. Среди больных, принимающих глюкокортикоиды в связи с различными заболеваниями, одно из первых мест занимают пациенты с заболеваниями лёгких. Несмотря на внедрение в лечебную практику ингаляционных лекарственных форм, таблетированные препараты используются довольно широко.

Остеопороз зарегистрирован у значительной части (от 30 до 50%) гормонозависимых больных. Описано 10% - 40% снижение костной плотности, особенно значимое в трабекулярных костях у пациентов, получающих высокую дозу глюкокортикоидов.

Наиболее быстрая потеря костной ткани наступает в первый год с момента начала терапии глюкокортикоидами, причём она одинаково выражена как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедра. У пожилых пациентов снижение костной плотности при длительной терапии происходит в 2-3 раза быстрее, чем в физиологических условиях

Частота атравматичных переломов, нередко приводящих к инвалидности, среди больных, принимающих глюкокортикоиды, в 2-3 раза превышает обычный уровень При этом наиболее уязвимыми местами для их развития являются ребра, позвоночник и концы длинных трубчатых костей. Переломы ребер могут осложнить течение бронхиальной астмы уменьшая подвижность грудной клетки и нарушая эвакуацию мокроты при кашле вследствие местной боли.

Ингаляционные глюкокортикоиды эффективны и назначаются многим ботьным в настоящее время в высоких дозах и на длительный период. Раннее назначение ингаляционных глюкокортикоидов принято во всех современных руководствах по лечению взрослых больных бронхиальной астмы. Они имеют меньше побочных эффекгов но сравнению с пероральными глюкокортикоидами вследствие превосходства локального воздействия над системным и быстрого метаболизма в печени. Однако назначаемые в высоких дозах эти препараты, по всей вероятности, могут способствовать развитию остеопороза, хотя до конца степень этого негативного воздействия ещё не определена. Принимая в расчет возможность развития при этом побочных системных эффектов, целесообразно введение сгрогих ограничений при назначении высоких доз глюкокортикоидов взрослым, уже имеющим риск развития остеопороза.

Кригерии риска развития остеопороза у больных бронхиальной астмой (Ledford D.1998)

1 Малый риск - ингаляционные глюкокортикоиды в дозах ≤ 800 мкг/сут (в пересчете на беклометазон дипропионат) у взроспых и ≤ 400 мкг/сут у дегей.

2. Средний риск - ингаляционные глюкокортикоиды в дозах > 800 мкг/сут у взрослых и > 400 мкг/сут у детей.

3 Высокий риск - короткие курсы системных глюкокортикоидов ≥ 4 раз в год или их постоянный прием

Доза эндоназальных глюкокортикоидов должна быть добавлена к ингаляционной.

Патогенез индуцированного остеопороза отличен от постменопазального. Потеря костной ткани быстро наступает вслед за началом лечения и является результатом механизмов, включающих супрессию костного формирования и увеличение костной резорбции

Молекулярные механизмы, в соогветствии с которыми глюкокортикоиды модулируют активность костных клеток, нарушая костное формирование, изучены недостаточно. Воздействие на остеобласты может быть прямым - через активацию или угнетение экспрессии генов самих остеобластов (например, подавление синтеза некоторых матричных протеинов, наиболее важным из которых является проколлаген I типа), или опосредованный - через изменение экспрессии или активности факюров роста остеобластов

К важнейшим факторам, приводящим к костной резорбции, относят вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся в ответ на снижение всасывания кальция в кишечнике и увеличение выведения кальция с мочой, а также подавление секреции половых гормонов

Инструментальная диагностика включает проведение рентгенологического исследования и денситометрии. Больным, принимающим глюкокортикоидную теранию, показано проведение двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Строгих рекомендаций на этот счёт пока не существует, однако желательно ее проведение при длительности лечения более 6 месяцев.

По данным проведенных исследований, костная плотность у гормонально-зависимых больных бронхиальной астмой, имевших переломы, была значительно выше, чем у пациентов с переломами при обычном остеопорозе, что может быгь связано не только с количественными, но и качественными изменениями кости под влиянием глюкокортикоидов. В противовес общепринятой точке зрения на то, что степень снижения плотности кости пропорциональна дозе и длительности глюкокортикоидной терапии. В последнее время появляются публикации, ставящие под сомнение такую зависимость. Более того, по мере накопления материала, выявляются больные, имеющие нормальную плотность костной ткани несмотря на длительный прием глюкокортикоидов. Предполагается что это связано с генетическими факторами, например, с полиморфизмом клеточных рецепторов для витамина D или рецепторов, а также с невыясненными особенностями фармакокинетики глюкокортикоидов.

Рекомендации по лечению ocmeonopoзa у больных бронхиальной астмой. Развившийся остеопороз трудно лечить. В литературе имеются данные об обратимости изменений в костной ткани после отмены глюкокортикоидов, однако это сложно осуществить у тяжелых больных бронхиальной астмой, годами и даже десятилетиями принимающими эти препараты. Лечение преследует цель предупреждения остеопороза у всех пациентов, принимающих люкокортикоиды.

I. Оптимизация cxeм лечения бpoнxuaльнoй астмы

1) снижение дозы пероральных глюкокортикоидов (а при возможности их отмена) при назначении ингаляционных люкокортикоидов и бета-2-агонистов длительного действия;

2) использование спейсеров большого объема, полоскание рта после применения ингаляционных люкокортикоидов для уменьшения абсорбции из желудочно-кишечного тракта. Желательно использование будесонида или флютиказона пропионата как препаратов с быстрым метаболизмом первого круга;

3) обучение пациентов самоконтролю с целью уменьшения доз люкокортикоидов при стабильном улучшении состояния.

II. Общие мероприятия.

1) отказ от курения;

2) регулярные физические упражнения;

3) употребление молочных продуктов, рыбы, а также препаратов кальция (1000-1500 мг/сут) и витамина D при дефиците в питании, у больных не выходящих из дома и в старческом возрасте;

4) рассмотрение вопроса о проведении заместительной гормонотерапии у женщин у постменопаузе.

III. Лечебные мероприятия.

Сложны, требуют специальной профессиональной подготовки и не рассматриваются в рассылке, т.к. слишком велика опасность самолечения у некоторых пациентов с последующими тяжёлыми осложнениями. При необходимости получения дополнительной информации - обратитесь к своему лечащему врачу, либо к автору рассылки за консультацией.

Уважаемые подписчики!

Как Вы уже знаете, с Нового года я создаю платную рассылку, посвящённую проблеме раннего выявления заболеваний, в том числе - предраковых изменений. Всех желающих получать эту рассылку приглашаю сообщить о своём желании по адресу, указанному внизу. Тема сообщения: «подписка». Назовите темы, наиболее интересные Вам.

И последнее. На почтовый ящик приходит много спама и вирусов. Отлавливать всё это - только время терять. Прошу в графе «тема сообщения» писать рекомендованные термины.

С уважением, доктор Беленко Е.С.